Una strana febbre
Un caso clinico di encefalite limbica autoimmune: dallo stato confusionale e dalle crisi epilettiche alla valutazione neuropsicologica, alla RM e alla diagnosi sindromica.
Module 1
Il caso clinico: esordio, storia e prime ipotesi sindromiche
La signora M., 49 anni, fra stato confusionale, crisi epilettiche e febbre: storia clinica, quadro in neurologia e diagnosi sindromiche di primo livello.
Finalità didattiche
Il caso permette di acquisire una conoscenza del quadro clinico legato a un'infiammazione di determinate strutture cerebrali (che il lettore imparerà a riconoscere nel corso della trattazione) attraverso la descrizione dei sintomi, la valutazione neuropsicologica e le immagini della RM, e di stabilire correlazioni fra i danni anatomici e i corrispettivi deficit neurologici e neuropsicologici.
Il caso dimostra anche l'importanza di una collaborazione - circostanza non comune - fra neurologo e neuropsicologo, che inizia già nella fase di esordio della malattia, con entrambi "al letto dell'ammalato".
Storia clinica: l'esordio
La signora M., 49 anni, giunge al Pronto Soccorso accompagnata dai familiari, che riferiscono la comparsa di stato confusionale, crisi epilettiche subentranti fino allo stato di male, febbre da tre giorni e disartria dal giorno precedente. Per questo motivo la paziente viene trasferita nel centro di rianimazione, dove viene sedata e intubata.
Durante il ricovero in terapia intensiva la paziente è seguita costantemente dagli specialisti neurologi; lo stato di male epilettico, clinico ed elettrico, viene controllato con farmaci anticomiziali e monitorato con EEG fino alla sua risoluzione. Dopo il risveglio dal coma viene ricoverata in neurologia. Quando recupera la vigilanza ed è in grado di collaborare, viene condotto un colloquio clinico (registrato anche in video) durante il quale si raccolgono gli elementi anamnestici e le prime osservazioni.
Storia clinica: il quadro in neurologia
Durante il ricovero in neurologia, pur vigile, collaborante e senza crisi comiziali, la paziente presenta:
- un rallentamento psicomotorio;
- consapevolezza fluttuante, a tratti presente, altre volte ridotta o addirittura assente;
- tendenza a sovrastimare la propria autonomia;
- lacune mnesiche e parziale anosognosia delle difficoltà cognitive, riferite invece dai familiari;
- disorientamento spazio-temporale;
- eloquio spontaneo fluente, corretto dal punto di vista morfo-sintattico, senza evidenti difficoltà di accesso lessicale, lievemente rallentato;
- comprensione, articolazione, prosodia e iniziativa verbale conservate;
- tendenza alla confabulazione.
Question time. Sulla base della sola storia clinica, quali diagnosi sindromiche di primo livello formuleresti? Prova a ipotizzarle prima di proseguire.
Diagnosi sindromiche di primo livello
Le diagnosi di primo livello ipotizzabili alla luce dei dati raccolti in fase di colloquio sono:
- Sindrome confusionale — l'ipotesi di una sindrome confusionale prodromica al ricovero emerge, pur essendo la paziente ora vigile, dalla riduzione del campo di coscienza, con apparente riduzione dell'attenzione, della consapevolezza e della lucidità a carattere fluttuante e con disorientamento.
- Sindrome amnesica — si basa sulla presenza delle lacune mnesiche emerse durante il colloquio.
- Coinvolgimento cortico-sottocorticale — l'ipotesi deriva dalle osservazioni relative al rallentamento psicomotorio e a sintomi quali l'eloquio lievemente rallentato e i comportamenti confabulatori.
Module 2
L'esame neuropsicologico
I punteggi alla batteria testistica e il referto: memoria, funzioni visuocostruttive, attenzione, funzioni esecutive e linguaggio.
Nell'esame neuropsicologico si considera il livello di abilità relativo a ogni funzione cognitiva esaminata, annotando i domini deficitari e quelli ai limiti della norma. La tabella seguente riassume i punteggi grezzi, i punteggi corretti per età e scolarità e il relativo punteggio equivalente (PE, da 0 a 4).
I punteggi alla valutazione neuropsicologica
Il referto neuropsicologico
In una prova di screening per il deterioramento cognitivo (MMSE) la signora M. ottiene un punteggio deficitario di 16. Risultano preservate soltanto la prova di ripetizione delle tre parole, i subtest di linguaggio e la copia dei pentagoni. È disorientata nel tempo (0/5) e parzialmente orientata nello spazio (4/5).
Memoria
Risultano patologiche le prestazioni a una prova di apprendimento di nuovo materiale di tipo episodico/verbale (RAVLT), sia in fase di richiamo immediato - con una curva di apprendimento pressoché piatta (3-5-3-4-5), indice di un grave deficit di encoding - sia in fase di richiamo differito, dove si evidenzia una quasi totale perdita del memorandum. La prestazione non migliora in fase di riconoscimento fra stimoli distrattori, con un elevato numero di falsi riconoscimenti (21) e ridotti riconoscimenti corretti. Deficitario anche il punteggio a una prova di memoria differita di materiale visuo-spaziale (figura complessa di Rey-Osterrieth), con forte tendenza alla perseverazione, e a una prova di memoria di lavoro verbale (span verbale in avanti, 4); ai limiti della norma lo span verbale indietro.
Un esame informale di memoria autobiografica, confrontato con le informazioni dei familiari, evidenzia un racconto vago, spogliato dei connotati temporali e ricco di elementi inesatti: la paziente riferisce di una vacanza in compagnia di due amiche e un amico (era in realtà con le sorelle) e, raccontando l'episodio una seconda volta, di essere stata in compagnia delle sole amiche. Riferisce inoltre di essere a conoscenza della morte del padre (vivente), ma di non ricordare quando e come sia avvenuta.
Dal colloquio e dalla valutazione si evince un deficit di memoria associato a incapacità di fissazione di nuove informazioni: la paziente non ricorda la visita della sorella avvenuta pochi minuti prima.
Funzioni visuocostruttive
Le capacità di pianificazione grafica appaiono significativamente compromesse nella copia di una figura complessa (figura di Rey-Osterrieth), con scarsa programmazione e proporzioni non adeguate. La copia dei pentagoni al MMSE è adeguata (dieci angoli e angoli incrociati), ma di proporzioni eccessive.
Attenzione e funzioni esecutive
Il livello di attenzione sostenuta è adeguato nel corso della valutazione, con cali di concentrazione nella seconda parte. Si evidenzia rallentamento nell'esplorazione spaziale e nell'esecuzione della prova di ricerca visuomotoria (TMT-A). Il test di Stroop mostra difficoltà nel controllo dell'interferenza e nell'inibizione di risposte automatiche, rilevabili soprattutto come dilatazione dei tempi di esecuzione e con un numero di errori al limite della norma. Non è stato possibile completare una prova di flessibilità cognitiva e attenzione divisa (TMT-B) a causa della continua perdita della consegna.
Linguaggio
Una prova di fluidità nella generazione di liste di parole su criterio fonologico evidenzia difficoltà di accesso al lessico e produzione occasionale di neologismi. Non è stato possibile somministrare ulteriori prove di linguaggio per l'eccessivo affaticamento della paziente.
Module 3
Gli approfondimenti diagnostici
Le due RM cranio (a inizio ricovero e a un mese), gli esami biochimici del liquor e le diagnosi sindromiche di secondo livello.
La paziente esegue una prima RM all'inizio del ricovero e una seconda dopo un mese; sono inoltre eseguiti un esame del liquor all'ingresso e una sua ripetizione un mese dopo.
Risonanza magnetica a inizio ricovero
Referto della prima RM cranio. Si documentano multiple alterazioni iperintense diffuse a sviluppo corticale, localizzate bilateralmente in sede sovratentoriale, con maggiore estensione in sede temporale destra. Dopo somministrazione del mezzo di contrasto non sembrano apprezzarsi evidenti potenziamenti focali a carico delle zone descritte. Presenza di materiale ad alta intensità delle parti molli in corrispondenza del seno sfenoidale, di possibile natura flogistico-reattiva.
Conclusioni. I reperti descritti, non di univoca interpretazione, potrebbero essere compatibili con patologia infiammatoria cerebrale.
Question time. Dopo avere osservato le immagini della prima e della seconda RM, prova a individuare le aree di lesione e la loro localizzazione topografica, poi confronta la tua ipotesi con il referto del neuroradiologo.
Risonanza magnetica a un mese
Referto della seconda RM cranio. Persistono ridotte multiple aree di alterazione del segnale, con interessamento prevalente della corteccia e di parte della sostanza bianca immediatamente sottocorticale, localizzate in entrambe le regioni temporo-mesiali e in sede fronto-temporo-insulo-parietale bilateralmente. Persiste, seppur ridotta nelle dimensioni, un'analoga alterazione del segnale nella regione posteriore del talamo destro. Rispetto alle indagini precedenti si segnala la comparsa di ectasia del sistema ventricolare, in particolare dei corni temporali e delle celle mediali di entrambi i ventricoli laterali.
Esami biochimici
L'esame del liquor all'ingresso evidenzia una pleiocitosi; un secondo esame, eseguito un mese dopo per la ricerca di anticorpi autoimmuni, risulta positivo.
Question time. Alla luce dell'esame neuropsicologico e degli approfondimenti diagnostici, quali diagnosi di primo livello possiamo confermare o escludere, e quali nuove possiamo formulare? Confronta la tua risposta con le conclusioni qui sotto.
Diagnosi sindromiche di secondo livello
- Sindrome confusionale — l'ipotesi prodromica al ricovero, pur con paziente ora vigile, è sostenuta dalla riduzione del campo di coscienza, con riduzione dell'attenzione, della consapevolezza (lieve anosognosia, in parte coerente con il coinvolgimento parietale) e della lucidità, a carattere fluttuante e con disorientamento.
- Sindrome amnesica — confermata dalla valutazione neuropsicologica: un profilo anterogrado temporo-mesiale (episodico, coerente con i dati di neuroimmagine) caratterizzato da deficit di consolidamento dell'informazione.
- Alterazione cortico-sottocorticale — confermata, in parte con coinvolgimento dei circuiti fronto-sottocorticali (coerente con dati di neuroimmagine e testistici), dalla presenza di deficit di memoria di lavoro verbale in avanti, liminari capacità all'indietro, rallentamento psicomotorio, eloquio lievemente rallentato e comportamenti confabulatori.
Module 4
La diagnosi: encefalite limbica autoimmune
Conclusioni e criteri diagnostici, la discussione clinica sull'encefalite limbica autoimmune e il valore del lavoro in team neurologo-neuropsicologo.
Conclusioni diagnostiche
L'insieme dei dati clinici (esordio subacuto, stato confusionale, epilessia), neuropsicologici (deficit di memoria a breve e lungo termine, anterograda e retrograda), di neuroimaging (danni multipli nelle regioni temporo-mesiali) e biochimici (pleiocitosi liquorale, positività ai test per la ricerca degli anticorpi) orienta verso un'unica diagnosi.
Criteri diagnostici
Discussione
L'encefalite autoimmune è classicamente intesa come un processo flogistico a carico dell'encefalo a patogenesi non infettiva, che può essere associato o meno a neoplasie. La diagnosi si realizza in base al quadro clinico e alla ricerca di anticorpi di diverso tipo (con acronimi che ne definiscono l'identità), associati a specifici quadri clinici. Esiste tuttavia una percentuale di casi in cui non si sviluppano anticorpi; inoltre, nelle fasi iniziali la diagnosi può essere difficile, anche perché gli esami strumentali (RM) non sempre evidenziano alterazioni.
La definizione di encefalite limbica autoimmune indica la sede lesionale, localizzata a livello della corteccia limbica, che può però estendersi ad altre aree dell'encefalo. L'insorgenza è acuta o subacuta; in circa il 15% dei casi l'evoluzione è al di sopra del mese.
I disturbi mnesici coinvolgono generalmente la memoria a breve termine, con incapacità di fissazione per nuovi eventi in senso anterogrado, ma vi può essere anche un interessamento più globale, con deficit retrogrado e della memoria autobiografica. Le crisi epilettiche sono presenti in meno del 50% dei pazienti e hanno tipicamente semiologia temporale, spesso associate a crisi generalizzate.
Le manifestazioni psichiatriche sono l'aspetto predominante: i pazienti possono sviluppare apatia o agitazione psicomotoria, sintomi di tipo psicotico come allucinazioni o deliri, talora all'esordio una deflessione del tono dell'umore in senso depressivo. Spesso, infatti, questi pazienti vengono ricoverati in Psichiatria perché viene diagnosticato un esordio psicotico. Possono inoltre comparire sintomi extra-limbici: è frequente il coinvolgimento ipotalamico, con disturbi del sonno e disautonomie.
Il lavoro in team
Il caso descritto è un tipico "caso neurologico", osservato in fase acuta e seguito in un reparto neurologico. Richiama l'attenzione sul ruolo che il neuropsicologo può avere anche all'interno di un reparto di degenza per malati acuti, e non solo nei contesti ambulatoriale e riabilitativo. In questo caso il lavoro neurologico e neuropsicologico è stato possibile grazie alla presenza contemporanea, nel reparto, di un neurologo comportamentale e di una neuropsicologa.
Lavorare in team significa lavorare insieme, con un "pensiero" condiviso: anche i momenti autonomi di lavoro scaturiscono da un precedente approccio comune al caso. I due professionisti non giustappongono in sequenza due interventi separati, ma, condividendo lo stesso approccio teorico, hanno sessioni di lavoro comuni.
L'approccio teorico è biopsicosociale e consente di tenere conto sempre, dall'inizio alla fine della storia clinica, delle componenti neuropsicologiche, psicologiche, psichiatriche e sociali, in genere disattese dalla neurologia classica. Per la nostra paziente questo si è tradotto, fin dall'inizio, in un'attenzione particolare alla vita affettiva, familiare e lavorativa antecedente la diagnosi, con l'intento di programmare gli interventi farmacologici e riabilitativi per un ritorno, ancorché parziale e superata la fase acuta, alla situazione precedente.
Per saperne di più
Una rassegna delle diverse manifestazioni cliniche dell'encefalite autoimmune (disturbi psichiatrici, cognitivi, crisi epilettiche, disturbi autonomici e del movimento), con i differenti anticorpi specifici dello spettro, il management clinico-terapeutico e la diagnosi differenziale, è disponibile in:
Uy C.E., Binks S., Irani S.R. (2021). Autoimmune encephalitis: clinical spectrum and management. Pract Neurol 21(5): 412-423. Articolo open access, scaricabile da PubMed.