Una paziente confusa positiva al Covid 19

Finalità didattiche

Conoscere l'impatto diretto e indiretto del Covid 19 sull'encefalo dei soggetti anziani e con demenza.

Storia clinica della paziente

Una donna di 84 anni, nel mese di febbraio 2021, diventa positiva al Covid 19 e sviluppa una sintomatologia bronco-polmonare con febbre, dolori articolari, astenia e dispnea. Ricoverata in ospedale, supera la fase acuta e, apparentemente guarita, torna a casa.

Dopo circa 10 giorni inizia a presentare uno stato confusionale (ad esempio apriva la finestra con il cucchiaino invece che con la chiave) associato a deficit di memoria. Contemporaneamente compare una fibrillazione atriale, per cui la paziente viene nuovamente ricoverata; durante il ricovero presenta numerose allucinazioni visive complesse (vede il marito assente, persone che si trasformano in maschere), scomparse circa una settimana dopo il rientro a casa. Poco tempo dopo si presentano però allucinazioni acustiche (ad esempio sente suonare alla porta senza che in realtà vi sia nessuno).

Prima dell'infezione da Covid la paziente era completamente autonoma e i familiari non riferiscono alcun deficit cognitivo. Persistendo i disturbi dell'attenzione e della memoria, la paziente viene presa in carico ambulatorialmente. La RM cerebrale evidenzia solo aspetti di atrofia diffusa e modesti segni di leucoaraiosi.

Esame neuropsicologico

La valutazione neuropsicologica evidenzia i seguenti risultati.

Question time. Prima di leggere le conclusioni del modulo successivo, prova a rispondere: il quadro è compatibile con un'encefalopatia transitoria post-Covid, con un declino cognitivo persistente, o con entrambi in sequenza? E che ruolo attribuiresti all'infezione rispetto a un eventuale processo dementigeno preesistente?

Sintesi del caso

In sintesi, la storia clinica e la valutazione neuropsicologica della paziente indicano, in stretto rapporto temporale con l'infezione da Covid 19, la comparsa di uno stato confusionale acuto, regredito in gran parte dopo alcune settimane, con residui severi deficit a carico della memoria e delle attività di vita quotidiana, associati a titubanza cognitiva, difficoltà di linguaggio e visuospaziali.

Il profilo neurologico della paziente sembra congruente con una transitoria encefalopatia post-Covid, seguita da un declino cognitivo persistente a oltre tre mesi dall'infezione, con una parziale perdita dell'autonomia che, prima del Covid, era perfettamente conservata.

Effetti diretti del Covid 19

Nel corso dell'epidemia da Covid 19 sono state riscontrate diverse complicazioni a carico sia del sistema nervoso centrale sia di quello periferico. Tra i pazienti, soprattutto anziani, lo stato confusionale è stato descritto come sintomo di esordio dell'infezione, oppure come manifestazione successiva a un'infezione sistemica a carico di altri apparati, in particolare quello cardiorespiratorio.

In alcuni casi lo stato confusionale si è associato a complicazioni a carico di altri organi che hanno portato a morte il paziente; in altri casi questo stato è regredito senza lasciare apparenti reliquati, essendo forse espressione non di un danno cerebrale primario ma secondario all'ipossia, alla febbre e alle alterazioni elettrolitiche e metaboliche indotte dal Covid. Nei pazienti con encefalopatia acuta correlata al Covid 19 sono stati descritti casi caratterizzati da un profilo neuropsicologico tipicamente frontale, talora associato a disturbi del linguaggio, della durata di alcuni giorni. Questi quadri sono stati associati a una reazione immunomediata al virus, causata dalla tempesta infiammatoria citochinica.

A parte i quadri transitori di encefalopatia acuta, in altri pazienti (come nel caso clinico sopra riportato) le manifestazioni cognitivo-comportamentali possono assumere un decorso protratto e forse irreversibile. In questi casi l'infezione può verosimilmente accelerare un processo dementigeno latente, oppure peggiorare una demenza preesistente.

Un problema discusso e ancora non risolto è se queste manifestazioni neurologiche siano la conseguenza di un attacco diretto del virus sulle strutture nervose, oppure una complicazione non specifica. L'esame autoptico condotto su pazienti anziani con manifestazioni cognitivo-comportamentali insorte in seguito al Covid 19 non avrebbe evidenziato una penetrazione diretta del virus nei neuroni, ma una importante attivazione infiammatoria della microglia con infiltrazione di cellule immunitarie. Tale attivazione, negli anziani, magari con alterazioni neuropatologiche preesistenti, sarebbe deleteria, rappresentando un trigger per la comparsa di una demenza.

Approfondimenti dalla letteratura

Quattro lavori che inquadrano le manifestazioni cognitivo-comportamentali e le complicanze neurologiche dell'infezione da SARS-CoV-2.

1. Cognitive and behavioral manifestations in SARS-CoV-2 infection: not specific or distinctive features?

Andrea Stracciari, Gabriella Bottini, Maria Guarino, Eugenio Magni, Leonardo Pantoni — on behalf of the "Cognitive and Behavioral Neurology" Study Group of the Italian Neurological Society. Fondazione Società Italiana di Neurologia, 2021.

Patients with COVID-19 are increasingly reported to suffer from a wide range of neurological complications, affecting both the central and peripheral nervous system. Among central manifestations, cognitive and behavioral symptoms are to date not exhaustively detailed. Furthermore, it is not clear whether these represent a combination of non-specific complications of a severe systemic disease, not differing from those usually seen in patients suffering from heterogenous pathological conditions affecting the central nervous system, or instead, they are a peculiar expression of COVID-19 neurotropism; in other words, if the infection has a coincidental or causal role in such patients. We examined both hypotheses, reporting opposite points of view, with the aim to stimulate discussion and raise awareness of the topic.

2. Nervous system involvement after infection with COVID-19 and other coronaviruses

Yeshun Wu, Xiaolin Xu, Zijun Chen, Jiahao Duan, Kenji Hashimoto, Ling Yang, Cunming Liu, Chun Yang. Brain Behav Immun 2020 Jul;87:18-22. doi: 10.1016/j.bbi.2020.03.031.

Viral infections have detrimental impacts on neurological functions, and even to cause severe neurological damage. Very recently, coronaviruses (CoV), especially severe acute respiratory syndrome CoV 2 (SARS-CoV-2), exhibit neurotropic properties and may also cause neurological diseases. It is reported that CoV can be found in the brain or cerebrospinal fluid. The pathobiology of these neuroinvasive viruses is still incompletely known, and it is therefore important to explore the impact of CoV infections on the nervous system. Here, we review the research into neurological complications in CoV infections and the possible mechanisms of damage to the nervous system.

3. Neurologic complications of COVID-19

Rachel Bridwell, Brit Long, Michael Gottlieb. Am J Emerg Med 2020 Jul;38(7):1549.e3-1549.e7.

Background. Much of the focus regarding the global pandemic of coronavirus disease of 2019 (COVID-19) has been on the cardiovascular, pulmonary, and hematologic complications. However, neurologic complications have arisen as an increasingly recognized area of morbidity and mortality. Objective. This brief report summarizes the neurologic complications associated with COVID-19 with an emphasis on the emergency medicine clinician. Discussion. COVID-19 has infected over 3.5 million people and killed over 240,000 people worldwide. While pulmonary complications are profound, the neurologic system is also significantly impacted, with complications including acute cerebrovascular events, encephalitis, Guillain-Barré syndrome, acute necrotizing hemorrhagic encephalopathy, and hemophagocytic lymphohistiocytosis. Additionally, patients on immunosuppressive medications for pre-existing neurologic issues are at an increased risk for complications with COVID-19 infection, and many of the currently proposed COVID-19 therapies can interact with these medications. Conclusions. When caring for COVID-19 patients, emergency medicine clinicians should be aware of the neurologic complications from COVID-19.

4. Encephalopathy in patients with COVID-19: A review

Ravindra Kumar Garg, Vimal Kumar Paliwal, Ankit Gupta. J Med Virol 2021 Jan;93(1):206-222.

Encephalopathy and encephalitis are major and devastating severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) virus-associated central nervous system complications. Hypoxic/metabolic changes produced by intense inflammatory response against the virus triggers cytokine storm and subsequently acute respiratory distress syndrome and multiple organ failure. Hypoxic/metabolic changes result in encephalopathy. The presence of comorbidities predisposes to hypoxic/metabolic changes responsible for encephalopathy. Altered consciousness, ranging from mild confusion, delirium, to deep coma, is hallmark clinical features. Cortical and subcortical T2/FLAIR signal changes are common neuroimaging abnormalities. In a few isolated case reports of SARS-CoV-2 encephalitis, the virus has been demonstrated in cerebrospinal fluid. The presence of anosmia and ageusia can help in differentiation from other encephalopathies. We analyzed published reports on coronavirus disease 2019-associated encephalopathy. Encephalopathy is common in older patients, the majority are more than 50 years of age. The patients having encephalopathy/encephalitis are either severely or critically ill. Many patients were already on mechanical ventilation. Lung abnormalities are noted in almost all of the patients, presenting with encephalopathy. Encephalopathy is always preceded by commoner clinical features, like fever, cough, dyspnoea, and headache. In majority, patients are already in the intensive care unit when encephalopathy develops.