Un paziente con qualche pensiero di troppo e ricordo in meno
Un caso clinico di Demenza a Corpi di Lewy: dalla storia clinica e dall'esame neuropsicologico agli approfondimenti di neuroimaging, fino alla diagnosi nosografica e alla diagnosi differenziale con la demenza frontotemporale.
Module 1
Il caso clinico: anamnesi e colloquio
Storia clinica e colloquio del paziente, con disturbi cognitivi, comportamentali e del sonno da circa tre anni; le prime ipotesi sindromiche di I livello.
Finalità didattiche
Attraverso la storia clinica, l'esame neuropsicologico e i risultati di neuroimaging, il percorso conduce il lettore alla diagnosi di un caso clinico complesso, in cui sintomi cognitivi, comportamentali e motori si intrecciano.
Il colloquio clinico
Il colloquio presenta il paziente e il caregiver che lo accompagna alla valutazione. Conviene prestare attenzione ai passaggi e annotare quanto emerge prima di confrontarlo con la sintesi della storia clinica.
La storia clinica
Dalla prima parte del colloquio emerge che il paziente:
- è convinto che la moglie stia complottando contro di lui e lo stia tradendo;
- è aggressivo e facilmente irritabile, soprattutto nei confronti della moglie;
- durante la notte si agita spesso e il sonno può essere interrotto da occasionali risvegli, durante i quali appare confuso e disorientato;
- secondo la moglie, ci sono giorni in cui appare più “lucido”, altri meno.
Tali disturbi cognitivi e comportamentali sono presenti da circa tre anni. Dal resto del colloquio emerge inoltre che:
- la moglie riferisce verosimili disturbi della memoria per eventi recenti;
- qualche volta è capitato che il paziente scambiasse lampioni per tigri, si agitasse per aver visto dei gatti nella sua stanza o avvertisse “presenze estranee” alle sue spalle;
- la moglie riferisce disturbi del linguaggio non altrimenti specificati.
Il paziente è stato seguito per circa due anni in un contesto clinico in cui gli è stata diagnosticata una “Demenza Frontotemporale”.
Question time. Sulla base della sola storia clinica, quali diagnosi sindromiche di primo livello formuleresti? Prova a ipotizzarle prima di proseguire.
Le diagnosi sindromiche di I livello
Alla luce dei soli dati raccolti nel colloquio, le ipotesi sindromiche di primo livello sono quattro.
- Sindrome psicotica — suggerita dai sintomi comportamentali come deliri e allucinazioni visive.
- Sindrome da disturbo del sonno REM — suggerita dal riferito della moglie circa l'agitazione notturna associata a sogni spesso terrifici, agiti durante il sonno.
- Sindrome amnesica — relativa alle difficoltà di memoria non altrimenti specificate, definibili solo dopo una valutazione neuropsicologica.
- Sindrome confusionale — suggerita dall'apparente confusione e disorientamento, anche in casa, con andamento fluttuante; la valutazione neuropsicologica potrà chiarire la performance attentiva del paziente.
Module 2
L'esame neuropsicologico
Screening cognitivo globale, batteria neuropsicologica e referto: un deficit focale mnesico, attentivo e visuo-costruttivo a fronte di uno screening nella norma.
La valutazione comprende uno screening del deterioramento cognitivo globale e una batteria neuropsicologica mirata. Conviene considerare, per ogni funzione esaminata, il livello di abilità e annotare i domini deficitari o ai limiti della norma.
Valutazione cognitiva globale e funzionale
| Valutazione cognitiva globale | Grezzo | Livello di abilità |
|---|---|---|
| ACE-R totale | 94/100 | Nella norma |
| ACE-R attenzione/orientamento | 18/18 | Nella norma |
| ACE-R memoria | 18/26 | Nella norma |
| ACE-R fluenza | 9/14 | Nella norma |
| ACE-R linguaggio | 26/26 | Nella norma |
| ACE-R visuo-spaziale | 14/16 | Nella norma |
| MMSE | 29/30 | Nella norma |
Test neuropsicologici
| Test neuropsicologico | Grezzo | Livello di abilità |
|---|---|---|
| Attenzione | ||
| TMT A | 157″ | Deficitario |
| TMT B | > 5 min. / interrotto | Deficitario |
| Memoria a breve termine | ||
| Digit span avanti | 4 | Nella norma |
| Digit span indietro | 3 | Limite inferiore |
| Memoria a lungo termine | ||
| RAVLT — rievocazione immediata | 9 | Deficitario |
| RAVLT — lista B | — | |
| RAVLT — lista B dopo B | — | |
| RAVLT — curva di apprendimento | 1-1-1-3-3 | |
| RAVLT — rievocazione differita | 0 | Deficitario |
| RAVLT — riconoscimento (falsi positivi) | 10 (10) | |
| Figura di Rey — riproduzione differita | 0 | Deficitario |
| Funzioni esecutive | ||
| Matrici di Raven (PM47) | 30 | Nella norma |
| Funzioni visuospaziali e costruttive | ||
| Figura di Rey — copia | 15,5 | Deficitario |
Il referto neuropsicologico
Alle prove di screening per il deterioramento cognitivo il paziente ottiene punteggi nella norma ed è ben orientato nel tempo e nello spazio. La memoria a breve termine e di lavoro tendono a essere ridotte.
Nelle prove di visual search si osservano un rallentamento ideo-motorio e un'incapacità a eseguire il doppio compito quando viene richiesto di unire in modo consecutivo e alternato numeri e lettere.
In una prova di apprendimento di materiale verbale non strutturato si osservano severi deficit di codifica delle informazioni; nel trial di riconoscimento di parole target fra distrattori vengono commessi numerosi falsi positivi. La prestazione appare similmente deficitaria con materiale non verbale.
L'eloquio spontaneo è fluente, ma caratterizzato da sfumate pause anomiche; in una prova di denominazione su stimoli visivi non si osservano deficit di tipo afasico. Lettura e scrittura sono in ordine e l'accesso al magazzino semantico-lessicale nelle fluidità verbali è buono.
Le funzioni gnosiche risultano in ordine, mentre nella copia di una figura complessa emergono severi deficit delle abilità costruttive (è presente il fenomeno del closing-in). Al test dell'orologio vengono commessi errori di malposizionamento dei dettagli interni. Le abilità logico-deduttive rientrano nel range di normalità.
Module 3
Approfondimenti diagnostici e diagnosi di II livello
Visita neurologica, DaTScan, PET-FDG e scintigrafia miocardica orientano verso una patologia degenerativa extrapiramidale; le diagnosi sindromiche di II livello.
All'esame neuropsicologico si affiancano una visita neurologica e alcuni esami strumentali, che orientano la diagnosi differenziale verso una patologia degenerativa con coinvolgimento extrapiramidale.
Visita neurologica
Il paziente si mostra abbastanza collaborante e parzialmente consapevole dei suoi disturbi. Sono presenti facies lievemente ipomimica, rallentamento ideo-motorio e riflesso palmo-mentoniero bilaterale. I familiari riferiscono che a volte, nel cammino, tende ad avere un'andatura a piccoli passi.
Esami strumentali
- Scintigrafia cerebrale con DATSCAN® (Ioflupane I-123 / Feniltropano) — ridotto uptake del trasportatore della dopamina a carico dello striato bilateralmente, specie a sinistra; lo studio quantitativo documenta una significativa riduzione della captazione del radiotracciante nel putamen bilateralmente e nel caudato sinistro.
- PET con 18-FDG — riduzione di perfusione/ipometabolismo glucidico della corteccia occipitale e del giro cingolato, con ipermetabolismo a carico dei nuclei della base, della corteccia motoria e del cervelletto.
- Scintigrafia miocardica — ridotto uptake di iodina MIBG.
Question time. Alla luce dell'esame neuropsicologico e degli approfondimenti diagnostici, quali diagnosi sindromiche di primo livello possiamo confermare o escludere, e quali nuove possiamo formulare?
Le diagnosi sindromiche di II livello
La valutazione neuropsicologica conferma la diagnosi di sindrome amnesica e attentiva, a cui si aggiunge una sindrome visuospaziale-costruttiva.
Module 4
Conclusioni: la diagnosi nosografica
Dal profilo sindromico alla diagnosi di Demenza a Corpi di Lewy, confermata dal DaTScan, e i criteri diagnostici di McKeith 2017.
Il profilo neuropsicologico appare congruente con una compromissione dei circuiti cortico-sottocorticali temporo-mesiali, parietali e frontali. Questo profilo, insieme a una storia clinica lentamente ingravescente e a una RM senza significative alterazioni, è compatibile in prima ipotesi con una diagnosi sindromica di demenza, verosimilmente su base degenerativa.
I disturbi psichiatrici, i deficit mnesici, attentivi (che spesso si traducono in stati confusionali oscillanti) e prassico-costruttivi, insieme al disturbo del sonno REM e a moderati disturbi extrapiramidali, permettono di ipotizzare una precisa diagnosi nosografica.
Question time. Quale diagnosi nosografica spiega meglio l'insieme di questi disturbi cognitivi, comportamentali e motori?
La diagnosi
Gli esami di neuroimaging di conferma
Alcune settimane dopo la valutazione neuropsicologica, il paziente fu sottoposto a uno studio SPECT con DaTScan, che confermò l'ipotesi di una demenza a corpi di Lewy. Lo studio qualitativo evidenziò una riduzione della concentrazione del radioligando per il trasportatore della dopamina a carico dello striato bilateralmente, specie a sinistra; lo studio quantitativo documentò una significativa riduzione della captazione del radiotracciante nel putamen bilateralmente e nel caudato sinistro.
I criteri diagnostici della DLB
I criteri clinici di riferimento sono quelli del quarto consensus report del DLB Consortium (McKeith et al., 2017): la tabella dei criteri clinici e biomarcatori e le regole per la diagnosi di DLB probabile, possibile o meno probabile.
Module 5
Discussione e diagnosi differenziale
La fase prodromica della DLB e perché va distinta dalla demenza frontotemporale e dai deliri della malattia di Alzheimer; riferimenti per approfondire.
A differenza della malattia di Alzheimer, nelle fasi iniziali della demenza a corpi di Lewy i pazienti ottengono di solito una buona prestazione ai test di screening, a parte un deficit focale nelle prestazioni mnesiche, attentive e visuo-costruttive. I disturbi visuocostruttivi sono quasi sempre presenti già all'esordio, al punto che la diagnosi può talora essere sospettata anche con un semplice MMSE, se il paziente fallisce le prove visuo-costruttive ma rende nella norma negli altri item.
La fase prodromica della DLB
Sono stati recentemente definiti criteri di ricerca per la diagnosi della fase prodromica della demenza a corpi di Lewy. In sintesi, questa fase è caratterizzata da MCI amnesico, stato confusionale oscillante e disturbi psichiatrici. Il paziente di questo caso risponde a tutti e tre i criteri e, per l'assenza di un deterioramento cognitivo globale all'ACE-R, la sua potrebbe essere una forma prodromica o comunque molto iniziale di DLB.
DLB e DFT: una diagnosi differenziale delicata
È importante non confondere i disturbi del comportamento della DFT (anomalie della cognizione e della condotta sociale, disinibizione oppure apatia) con i disturbi psichiatrici della DLB, costituiti spesso all'esordio da deliri ben strutturati con eventuali allucinazioni, come nel caso di questo paziente. L'intervista al caregiver evidenzia come il delirio del paziente sia sistematizzato, il che lo rende molto simile al delirio dei disturbi psichiatrici primari.
Questa caratterizzazione è importante anche per la diagnosi differenziale dei deliri che possono comparire nella fase moderata della malattia di Alzheimer (quasi mai all'esordio) e che sono meno strutturati, piuttosto ripetitivi e stereotipati. Diversi pazienti con DLB presentano alcuni sintomi disesecutivi come i pazienti con DFT, ma la presenza, come in questo caso, di altri disturbi cognitivi e psicopatologici può facilitare la diagnosi differenziale.
Per saperne di più
Criteri diagnostici: McKeith, I. G., Boeve, B. F., Dickson, D. W., et al. (2017). Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology, 89(1), 88-100.
Criteri della fase prodromica: McKeith, I. G., Ferman, T. J., Thomas, A. J., et al. (2020). Research criteria for the diagnosis of prodromal dementia with Lewy bodies. Neurology, 94(17), 743-755.
Neuroimmagini: Kang, S. W., Jeon, S., Lee, Y. G., et al. (2021). Implication of metabolic and dopamine transporter PET in dementia with Lewy bodies. Scientific Reports, 11(1), 14394.