Un caso clinico di demenza semantica: dalla storia del paziente all'esame neuropsicologico e di neuroimaging, fino ai criteri diagnostici della variante semantica dell'afasia progressiva primaria.
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Il sig. L., 66 anni, con anomie e progressiva perdita del significato di parole e oggetti: storia clinica, punteggi ai test, referto e il test delle Piramidi e Palme.
Attraverso la storia clinica, l'esame neuropsicologico e i risultati di neuroimaging, il percorso conduce il lettore alla diagnosi di un caso in cui la conoscenza dei significati si dissolve progressivamente.
Il sig. L., 66 anni, laurea in sociologia, ha lavorato come funzionario presso un Ministero. Da circa due anni vengono riferite anomie, ovvero difficoltà nel trovare le parole di persone e cose, con tendenza sempre più frequente a usare parole come "coso", "cosa" o parole passepartout. Il tono della voce e la prosodia sono normali; non vengono riferite significative difficoltà di memoria e l'autonomia è conservata.
Da circa sei mesi sono comparse anche difficoltà nel comprendere il significato delle parole: nel sentire una parola come "arancio" chiede alla moglie "arancio, cosa è un arancio?". Gradualmente il sig. L. inizia a non comprendere più il senso delle parole e il significato degli oggetti. La moglie riferisce inoltre difficoltà nel riconoscere amici e vecchi colleghi: il paziente non solo non li riconosce, ma non ricorda nulla di loro nemmeno quando li sente parlare.
È presente anche una difficoltà non nel percepire sapori, odori e suoni non verbali, ma nel riconoscerli (confonde, per esempio, il suono di un telefono con quello di un campanello). Si associano disturbi del comportamento caratterizzati da irritabilità, aggressività, tendenza ad accumulare cose inutili e ad acquistare quantità eccessive di frutta, detersivi e oggetti per la casa. In autobus, con grande imbarazzo della moglie, a ogni fermata deve "controllare" se un passeggero che sale ha con sé il biglietto. Una volta ha rubato del formaggio in un supermercato.
Il sig. L. arriva puntuale agli appuntamenti, accompagnato dalla moglie. Si mostra motivato e collaborante, tuttavia solo parzialmente consapevole dei suoi disturbi. Dal colloquio clinico non appare evidente un disturbo dell'umore. È riferita una completa autonomia nella cura della propria persona e nella gestione delle attività strumentali quotidiane (ADL 6/6; IADL 8/8).
| Valutazione cognitiva globale | Grezzo | Equivalente | Livello |
|---|---|---|---|
| ACE-R totale | 79/100 | 1 | Limite inferiore |
| ACE-R attenzione/orientamento | 18/18 | 4 | Medio-superiore |
| ACE-R memoria | 14/26 | 0 | Deficitario |
| ACE-R fluenza | 6/14 | 0 | Deficitario |
| ACE-R linguaggio | 25/26 | 4 | Medio-superiore |
| ACE-R visuo-spaziale | 16/16 | 4 | Medio-superiore |
| MMSE | 28/30 | PC = 25,20 | Nella norma |
| Test neuropsicologico | Grezzo | Equivalente | Livello |
|---|---|---|---|
| Attenzione | |||
| TMT A | 50″ | 4 | Medio-superiore |
| TMT B | 114″ | 4 | Medio-superiore |
| TMT B-A | 64″ | 3 | Nella norma |
| Memoria a breve termine | |||
| Digit span avanti | 6 | 4 | Medio-superiore |
| Digit span indietro | 5 | — | — |
| Memoria a lungo termine | |||
| RAVLT — rievocazione immediata | 30 | 1 | Limite inferiore |
| RAVLT — rievocazione differita | 5 | 1 | Limite inferiore |
| RAVLT — riconoscimento | 11 | — | — |
| RAVLT — falsi positivi | 6 | — | — |
| RAVLT — curva di apprendimento | 4-5-6-8-7 | — | — |
| Figura di Rey — riproduzione differita | 4,5 | 0 | Deficitario |
| Funzioni esecutive | |||
| Torre di Londra | 35 | Z = 0,86 | Nella norma |
| Abilità costruttive | |||
| Figura di Rey — copia | 34 | 4 | Medio-superiore |
| Copia di 20 disegni di oggetti | 20/20 | — | Nella norma |
| Linguaggio | |||
| Boston Naming Test | 48/60 | — | Deficitario |
| Figure di Snodgrass — non-living (% corrette) | 50% | — | Deficitario |
| Figure di Snodgrass — living (% corrette) | 11% | — | Deficitario |
| Test delle Piramidi e Palme | 28/52 | — | Deficitario |
Question time. Dopo aver analizzato la descrizione quantitativa dei test, prova a scrivere il referto del paziente. Confrontalo poi con la risposta qui sotto.
Alle prove di screening per il deterioramento cognitivo il sig. L. ottiene una prestazione con punteggi ai limiti inferiori della norma, mostrando punteggi deficitari nelle prove di memoria e di fluidità verbale.
Buona la memoria a breve termine e di lavoro, valutata con il digit span in avanti e indietro. In una prova di visual search (TMT A) la prestazione rientra nel range di normalità, così come quando viene richiesto il doppio compito di unire in modo consecutivo e alternato numeri e lettere (TMT B).
In una prova di apprendimento di materiale verbale non strutturato, pur ottenendo punteggi ai limiti inferiori della norma, appare evidente una ridotta capacità di encoding delle informazioni. Il dato è confermato dal basso punteggio nella rievocazione differita delle 15 parole, secondario a un ridotto immagazzinamento (alla prova di riconoscimento multiplo il paziente rievoca 11 parole ma produce 6 falsi positivi). Risulta deficitaria la riproduzione differita di materiale non verbale.
Il linguaggio spontaneo è fluente e abbastanza comunicativo. La produzione verbale è grammaticalmente corretta, ma sono presenti saltuari errori di regolarizzazione degli accenti. In prove di denominazione su materiale visivo, verbale (su definizione) e tattile emergono severi deficit di riconoscimento, che interessano maggiormente gli item living rispetto ai non-living; si associano sfumate anomie. Severi deficit di accesso al magazzino delle informazioni semantiche emergono al test delle Piramidi e Palme.
Le funzioni visuo-spaziali, percettive e costruttive risultano in ordine: è conservata la capacità di copiare disegni di oggetti e di associare oggetti identici tra loro, nonostante il mancato riconoscimento dell'oggetto ricopiato. Non si osservano deficit di pianificazione e problem solving al test della Torre di Londra.
Question time. Conosci il test delle Piramidi e Palme?
Il Test delle Piramidi e Palme valuta la capacità di accesso del soggetto alla conoscenza semantica per le parole e per le immagini. Gli stimoli possono essere presentati in forma di parola (versione verbale) oppure di immagine (versione a immagini). Si chiede al paziente di valutare quale fra due stimoli (per esempio una palma e un pino) si "accoppia" con uno stimolo target, cioè quale è semanticamente associato al target (per esempio una piramide).
I pazienti sono molto frequentemente compromessi in entrambe le versioni, ma possono verificarsi dissociazioni. Una prestazione peggiore nella versione a parole indica un maggiore coinvolgimento del lobo temporale di sinistra; il fallimento prevalente nella versione a immagini indica una degenerazione più accentuata del lobo temporale di destra.
Riferimenti: Gamboz N., Coluccia E., Iavarone A., Brandimonte M.A. (2009). Normative data for the Pyramids and Palm Trees Test in the elderly Italian population. Neurological Sciences, 30: 453-458. Howard D., Patterson K. (1992). Pyramids and Palm Trees: A Test of Semantic Access from Pictures and Words. Bury St Edmunds, Thames Valley Publishing Co.
Le immagini RM, TAC e PET del paziente, la sintesi diagnostica e i criteri della variante semantica dell'afasia progressiva primaria.
Agli esami neuropsicologici si affiancano gli esami di neuroimaging: la risonanza magnetica dell'encefalo e gli studi TAC e PET, che documentano i correlati strutturali e metabolico-funzionali del quadro clinico.
Question time. Osservando le immagini RM, TAC e PET del paziente, quali aree cerebrali risultano alterate? Quali sono le conclusioni diagnostiche dopo gli esami neuropsicologici e di neuroimaging?
In sintesi, la valutazione neuropsicologica ha messo in evidenza deficit della memoria semantica (estesi ai living, ai non-living e ai volti, in particolare ai nodi di identità personale), della memoria episodica e del linguaggio, a cui si associano disturbi del comportamento.
La RM dell'encefalo mostra atrofia dei corni temporali e dilatazione degli spazi liquorali intracranici in sede temporale bilaterale, con un danno funzionale a carico di queste stesse regioni documentato dalle aree di ipometabolismo rilevate alla PET.
La demenza semantica rientra, nei criteri internazionali, fra le varianti dell'afasia progressiva primaria (APP). I criteri di Gorno-Tempini e collaboratori (2011) articolano la diagnosi su tre livelli: diagnosi clinica, diagnosi supportata dal neuroimaging e variante semantica con patologia definita.
Dislessia di superficie, cambiamenti comportamentali da coinvolgimento temporale destro e il deficit di riconoscimento semantico multimodale delle persone.
Il quadro del sig. L. permette di approfondire alcuni segni caratteristici della demenza semantica: la dislessia di superficie, i cambiamenti comportamentali da coinvolgimento temporale destro e il particolare deficit di riconoscimento delle persone familiari.
Question time. Che cosa si intende per "dislessia di superficie"?
La dislessia di superficie, insieme alla disgrafia, è spesso presente nella variante semantica dell'APP. È caratterizzata da una difficoltà nella lettura e nella scrittura delle parole irregolari, ovvero quelle la cui pronuncia non è deducibile da una corretta applicazione delle regole di conversione grafema-fonema, come avviene spesso nelle lingue non trasparenti (per esempio l'inglese, in cui spelling e pronuncia spesso non coincidono).
Il paziente tende a regolarizzare queste parole, cioè a leggerle - sbagliando - in conformità alle regole di conversione da grafemi a fonemi. In italiano, che rispetto all'inglese è una lingua trasparente, sono presenti soprattutto errori di regolarizzazione dell'accento.
Oltre ai problemi semantici, il paziente presenta comportamenti disfunzionali e cambiamenti caratteriali legati alla compromissione della regione temporale destra. In particolare, ha sviluppato comportamenti compulsivi - il collezionismo di oggetti inutili, lo shopping, la tendenza alla cleptomania - assenti prima dell'esordio della patologia. La fissazione su attività ripetitive e i comportamenti di controllo insistente generano irritabilità e aggressività se vengono ostacolati. Frequenti anche i comportamenti impulsivi.
Question time. Come inquadreresti, dal punto di vista neuropsicologico, la difficoltà del paziente a riconoscere persone conosciute, non solo quando ne osserva il volto ma anche quando ne sente la voce?
Il paziente presenta una grave difficoltà nel riconoscimento di persone familiari che non si configura come una prosopoagnosia associativa, bensì come una perdita della conoscenza semantica delle persone. Nella prosopoagnosia associativa, infatti, il soggetto identifica un volto come familiare ma non riesce a denominarlo, per la perdita della capacità di attivare il nodo di identità personale.
In questo caso, invece, il paziente non riesce ad accedere alle informazioni specifiche di una persona né attraverso l'osservazione del volto né attraverso l'ascolto della voce; inoltre, il deficit semantico verbale sinistro gli impedisce di accedere alla conoscenza della persona attraverso la rievocazione del nome. Si tratta quindi di un deficit di riconoscimento multimodale delle persone familiari, basato sia sui volti sia sui nomi, secondario all'atrofia delle regioni anteriori del lobo temporale destro e sinistro.
Approfondimenti: Gainotti G., Barbier A., Marra C. (2003). Slowly progressive defect in recognition of familiar people in a patient with right anterior temporal atrophy. Brain 126(Pt 4): 792-803. Snowden J.S. et al. (2018). Semantic dementia and the left and right temporal lobes. Cortex 107: 188-203.
I sintomi cardine della demenza semantica e il suo decorso nelle tre fasi, lieve, moderata e grave.
I sintomi cardine della demenza semantica (DS) in questo paziente sono la perdita della memoria semantica nel dominio verbale e in quello non verbale - che si manifesta con anomie, compromissione della comprensione e del significato delle parole, incapacità a riconoscere gli oggetti, difficoltà di lettura e ortografia, deficit di riconoscimento multimodale delle persone familiari - e i disturbi del comportamento. Analogamente alla malattia di Alzheimer, la DS attraversa tre fasi: lieve, moderata e grave.