Un caso di afasia progressiva primaria logopenica seguito per sette anni: come la diagnosi neuropsicologica, i biomarcatori e il neuroimaging si integrano in un percorso clinico-biologico.
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Finalità didattiche, storia clinica e visita di una donna di 60 anni con un disturbo del linguaggio progressivo da circa sette anni.
Viene descritto un percorso diagnostico a più tappe, caratterizzato da diagnosi formulate in fasi diverse della malattia e che si completano a vicenda.
L'obiettivo formativo è sviluppare la capacità di integrare le diverse opzioni diagnostiche, valorizzandone la complementarità.
In questo contesto il neuropsicologo è chiamato non solo a formulare una diagnosi neuropsicologica accurata, ma anche a inserirla in modo coerente e funzionale all'interno del più ampio percorso clinico e biologico della malattia.
Una donna di 60 anni, visitata nel 2025, senza precedenti morbosi extraneurologici di rilievo, da circa 7 anni riferisce un progressivo disturbo del linguaggio, per cui da 4 anni ha iniziato un trattamento logoterapico. Attualmente lavora come operaia in un'azienda e riesce a svolgere il suo lavoro manuale. È autonoma, guida la macchina, gestisce regolarmente la casa e la famiglia. Una RM cerebrale eseguita due anni dopo l'esordio del disturbo risulta nella norma.
La paziente è vigile, orientata, collaborante, consapevole del suo disturbo del linguaggio. L'esame neurologico somatico è negativo.
Dal colloquio si rileva che il linguaggio è abbastanza fluente e informativo, con preservazione della grammatica e dell'articolazione, con alcune anomie, frequenti pause, alcuni errori fonologici e fonemici, utilizzo di circonlocuzioni. La comprensione risulta adeguata a livello clinico. È presente un deficit di denominazione e di ripetizione di frasi, mentre la comprensione di parole singole e la comprensione sintattica sono buone.
Non sono presenti deficit articolatori, semantici o grammaticali.
Question time. Dalla storia e dal colloquio con la paziente, quale diagnosi neuropsicologica formuleresti? Se ti occorrono altri dati per arrivare a formulare o confermare la diagnosi, prosegui con i risultati dell'esame neuropsicologico eseguito per la prima volta nel 2023 (circa 5 anni dopo l'esordio del disturbo del linguaggio), confrontandoli con quelli di un esame ripetuto nel 2025.
Il confronto dei due esami neuropsicologici (2023 e 2025), la diagnosi di lvPPA e il rapporto fra memoria fonologica e memoria a lungo termine.
L'esame neuropsicologico viene eseguito per la prima volta nel 2023, circa 5 anni dopo l'esordio del disturbo del linguaggio, e ripetuto nel 2025. La tabella confronta i punteggi grezzi e il livello di abilità delle due valutazioni; i valori del 2025 sono riportati in rosso.
Question time. Dopo aver letto i risultati dei due esami neuropsicologici, hai confermato la diagnosi neuropsicologica prima formulata o, in caso contrario, sei ora in grado di formularla? Confronta poi la tua diagnosi con quella discussa di seguito.
Dal confronto tra i risultati dei due esami neuropsicologici emerge, a parte i deficit del linguaggio e della memoria a breve termine, una relativa stabilità delle altre prestazioni (sono presenti solo un lieve peggioramento nella copia della Figura complessa di Rey e un'evoluzione deficitaria del test di Corsi).
Risulta evidente come il quadro clinico della paziente sia fondamentalmente caratterizzato da un deficit del linguaggio, progressivamente ma lentamente peggiorato dal suo esordio, nel contesto di una conservazione delle autonomie e di un buon funzionamento intellettivo globale.
Il profilo neuropsicologico del disturbo del linguaggio è caratterizzato da fluenza relativamente conservata ma con frequenti pause e interruzioni nel discorso per la presenza di anomie, da un deficit di denominazione e di ripetizione di frasi, comprensione di parole singole e comprensione sintattica buona, produzione sintattica relativamente conservata ma con frasi brevi e semplificate, deficit di accesso al lessico fonemico, riduzione della memoria a breve termine verbale (span di cifre: 3 in avanti, 2 indietro). Difficoltà di tipo fonologico nella lettura e nella scrittura. Non sono presenti deficit aprassico-articolatori, semantici o grammaticali.
Question time. Nella APP variante logopenica il pattern del deficit afasico — in particolare la ripetizione di frasi e gli errori fonologici — può essere attribuito a un deficit della memoria fonologica a breve termine (nella paziente lo span di cifre era deficitario: 3 in avanti e 2 indietro). È noto che gli afasici, soprattutto i soggetti con APP logopenica, per il deficit di memoria fonologica hanno un basso encoding per le informazioni verbali e quindi un deficit di memoria episodica. Tuttavia questa paziente ottiene risultati nei limiti della norma alla RAVLT, con curva di apprendimento normale. Come può spiegarsi che una paziente con deficit di memoria fonologica a breve termine riesca a immagazzinare e ricordare a lungo termine un numero adeguato di informazioni?
Nonostante il deficit di memoria fonologica, in alcuni casi l'apprendimento di parole e la memoria a lungo termine possono essere relativamente conservati. Questo può dipendere da diversi fattori:
Se l'informazione è visiva, semantica o sensoriale, il paziente può compensare. Per esempio, ricordare un'immagine, una scena o un concetto noto è possibile anche con un deficit fonologico.
Può essere utilizzata per associare e immagazzinare meglio le parole da ricordare, legandole a concetti già posseduti. Per esempio, una parola nuova legata a un concetto familiare può essere ricordata anche con poca traccia fonologica.
Attraverso l'utilizzo di immagini mentali e di associazioni sul canale visivo. Pur rimarcando l'atipicità della conservazione della capacità di apprendimento e memorizzazione della paziente, è possibile che il deficit del linguaggio — presente ma non molto grave — e l'utilizzo di una o più delle operazioni cognitive sopra elencate abbiano facilitato il suo apprendimento nello svolgimento della RAVLT.
Dalla diagnosi sindromica a PET amiloide e FDG-PET, la dissociazione clinico-biologica e le forme lievi di afasia logopenica.
Il flusso clinico-diagnostico di questa paziente, che al momento attuale (2025) comprende circa sette anni di storia di malattia, può essere diviso in diverse fasi. Ognuna è caratterizzata da dati specifici che rimandano ad altri accertamenti, dando luogo a diagnosi complementari alla prima diagnosi sindromica formulata durante la visita.
In sintesi, nel 2023 ci troviamo di fronte a una persona con una sicura diagnosi neuropsicologica di afasia progressiva primaria variante logopenica, ma senza demenza, con riscontro di depositi di amiloide alla PET e lieve deficit metabolico temporale sinistro. A questo punto, con tutte queste diagnosi clinico-strumentali, emerge la necessità di un approfondimento clinico.
Question time. Arrivato a questo punto del percorso diagnostico, quale diagnosi faresti a questa paziente tenendo conto della storia e delle diverse diagnosi? La paziente ha una demenza o no? Quale comunicazione faresti alla paziente e ai familiari? Qual è la sua prognosi nel futuro prossimo? È indicata una terapia?
Proviamo a rispondere facendo riferimento alle linee guida attuali. Secondo le raccomandazioni delle Linee Guida IE (Intrasocietarie Europee) e dell'International Working Group (IWG), la diagnosi di AD richiede la compresenza di una compromissione cognitiva con biomarcatori specifici di AD. Diversamente, le Linee Guida del National Institute on Aging - Alzheimer's Association (NIA-AA) considerano sufficiente per la diagnosi di AD la sola evidenza biologica dei biomarcatori, anche in assenza di un quadro clinico manifesto.
La paziente, avendo una compromissione cognitiva caratterizzata dal fenotipo clinico "afasia logopenica", con positività all'amiloide e FDG-PET con pattern di ipometabolismo della corteccia temporo-insulare, può essere diagnosticata — secondo tutte e tre le linee guida — affetta da AD. Tuttavia, non avendo la paziente una demenza sul piano clinico, occorre fare alcune riflessioni per superare i limiti di una diagnosi di AD basata esclusivamente sui biomarcatori.
Affrontiamo quindi un concetto spesso discusso in neurologia e neuropsicologia: la dissociazione tra biomarcatori biologici di malattia neurodegenerativa e la manifestazione clinica evidente di demenza.
La PET ha evidenziato depositi di amiloide a livello cerebrale, indicativi di una patologia neurodegenerativa. Tuttavia l'esame neuropsicologico ha rilevato fondamentalmente un deficit specifico del linguaggio (in assenza di un deterioramento cognitivo generalizzato) e la paziente mantiene un buon livello di autonomia funzionale. In questo contesto si può affermare che vi è evidenza di una demenza su base biologica, ma non ancora clinicamente manifesta secondo i criteri diagnostici tradizionali.
Possibili risposte alle domande prima formulate:
Un articolo che esplora questa forma è "Identification of an atypical variant of logopenic progressive aphasia", Mary M. Machulda et al., Brain and Language, 2013 (articolo completo su PMC). Punti salienti dello studio:
Stabilità del quadro a sette anni, la RM di follow-up e la diagnosi finale di lvPPA atipica lentamente progressiva senza demenza.
Dal secondo esame neuropsicologico eseguito nel 2025 le prestazioni cognitive della paziente appaiono abbastanza stabili. Anche se non dimostrabile, è possibile che la terapia con inibitori della colinesterasi e memantina, iniziata da due anni, abbia contribuito alla stabilità del quadro neuropsicologico-clinico. A distanza di sette anni dall'esordio persiste, pur relativamente stabile, l'afasia logopenica; le autonomie sono conservate e la paziente continua a lavorare.
Il quadro clinico appare compatibile con una "mild slowly progressive aphasia".
Per valutare se sul piano anatomico sia nel frattempo comparsa un'atrofia cerebrale circoscritta congruente con il tipo di afasia, si richiede una RM.
Question time. Dopo aver osservato le immagini della RM, esprimi un giudizio diagnostico e poi confrontalo con il referto qui sotto.
Questa RM eseguita nel 2025, a differenza della prima eseguita cinque anni prima e risultata negativa, mostra un'atrofia insulare e temporo-polare sinistra (in particolare il giro temporale superiore), che si estende più sfumatamente anche a livello temporale posteriore.
Al termine di un percorso clinico-pluridiagnostico, la diagnosi nosografica finale della paziente è quella di una forma atipica di afasia primaria logopenica lentamente progressiva, senza al momento presenza di demenza, anche se a rischio evolutivo. In accordo con i risultati dell'articolo precedentemente riportato, supportano questa diagnosi la progressione lenta dell'afasia nonostante siano trascorsi 7 anni dall'esordio, associata a una scarsa compromissione cognitiva generale, insieme al dato di un'atrofia temporo-insulare sinistra non grave ma lieve.
È importante riconoscere queste forme non solo perché possono presentare una prognosi più favorevole rispetto ad altre varianti, ma anche per la possibile efficacia di interventi riabilitativi in grado di stimolare lo sviluppo di strategie compensatorie, data la lenta progressione della patologia. Inoltre, nella comunicazione della diagnosi è fondamentale adottare un approccio che eviti inutili allarmismi nel paziente e nei familiari. Infine, data l'eziologia degenerativa (amiloide +), è raccomandata la somministrazione della terapia farmacologica.
Il caso clinico sottolinea l'importanza di adottare un percorso diagnostico centrato sul paziente, costruito secondo un approccio integrato clinico-biologico. Secondo le linee guida IWG:
In tale contesto, un ruolo centrale è svolto dalla valutazione neuropsicologica, che contribuisce non solo alla caratterizzazione del profilo cognitivo, ma anche al monitoraggio dell'evoluzione delle funzioni cognitive, dell'autonomia funzionale nel tempo e della risposta alla terapia farmacologica. È importante però che il neuropsicologo integri i risultati della propria valutazione con quelli degli esami basati sui biomarcatori umorali e strutturali, perché ogni singola diagnosi fornisce informazioni su uno specifico aspetto del quadro clinico.