Un caso clinico che, passo dopo passo - dalla storia clinica alle sindromi di primo e secondo livello, dalla RM agli accertamenti - smaschera una demenza reversibile da carenza di vitamina B12 scambiata per psicosi e per Alzheimer.
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La metodologia del caso: dalla storia clinica alle sindromiche di primo e secondo livello, alla diagnosi anatomica e nosografica.
Questo percorso descrive, attraverso una parte teorica e una parte pratica (costituita da un caso clinico), la metodologia del percorso diagnostico clinico integrato in neuropsicologia. A partire dal caso si mostra come la valutazione neuropsicologica e clinica permetta una diagnosi differenziale, ad esempio fra depressione, demenza degenerativa e forme reversibili.
La metodologia procede per passi successivi: la storia clinica e la valutazione neuropsicologica permettono di formulare prima le diagnosi sindromiche di primo livello, poi - alla luce dei risultati dei test - le diagnosi sindromiche di secondo livello, quindi una diagnosi anatomica (con il neuroimaging) e infine la diagnosi nosografica che guida la terapia.
Un uomo di 72 anni con apatia, dimenticanze e deliri, etichettato come psicosi e poi come Alzheimer: la storia clinica e le prime sette ipotesi sindromiche.
Il caso clinico ha due obiettivi. Il primo è indicare il percorso diagnostico da effettuare di fronte a un paziente con problemi neuropsicologici, dalla storia clinica alla diagnosi nosografica, passando attraverso la formulazione delle diagnosi sindromiche di primo e poi di secondo livello. Il secondo è offrire, partendo dal caso, una panoramica su una patologia neurologica spesso misconosciuta che può determinare sia sintomi neuropsicologici sia neuropsichiatrici.
Uomo di 72 anni, laureato. Nessuna patologia significativa in passato, nessun precedente psichiatrico. Con esordio subacuto inizia a presentare irritabilità e apatia; nell'ultimo anno vengono riferite dimenticanze più evidenti. Si associano sintomi psicotici come delirio di gelosia e disturbi paranoidei.
La moglie riferisce che il paziente appare per lo più rallentato e spesso disattento. Il disturbo attentivo è costante ma fluttuante nella giornata. Spesso il linguaggio sembra «poco chiaro, non trova le parole, le frasi sono corte». Le prestazioni migliorano nei compiti automatici (routinari e preprogrammati) della vita quotidiana e peggiorano nei compiti nuovi che richiedono decisioni e soluzione di problemi. Il paziente non porta a termine diversi compiti, l'iniziativa è ridotta e le capacità di programmazione e pianificazione si sono ridotte.
Osservato in ambito psichiatrico, viene dapprima posta diagnosi di psicosi tardiva e prescritta una terapia con neurolettici, senza risultati. Persistendo la sintomatologia, dopo circa sei mesi viene fatta diagnosi di demenza di Alzheimer e prescritto donepezil, che non porta ad alcun miglioramento. Dopo altri quattro mesi il paziente giunge alla nostra osservazione con il quadro clinico invariato.
Question time. Sulla base della sola storia clinica, prova a formulare alcune diagnosi sindromiche di primo livello. Potrai poi confrontarle con quelle riportate qui sotto.
Dalla sola storia clinica emergono sette possibili diagnosi sindromiche di primo livello, ciascuna suggerita da uno o più elementi anamnestici.
Il profilo neuropsicologico per dominio, il referto e il Clock Drawing Test; come i risultati riducono le ipotesi a quattro sindromi di secondo livello.
La valutazione viene eseguita al momento del ricovero, circa 10 mesi dall'inizio della sintomatologia. Nella tabella seguente sono riportati i punteggi per dominio cognitivo; con l'asterisco sono indicati i punteggi patologici.
Paziente parzialmente orientato nel tempo e nello spazio. Appare relativamente collaborante durante tutta la valutazione, durata circa un'ora e mezza, alternando momenti di buona vigilanza ad altri caratterizzati da un livello di concentrazione ridotto, per cui durante la prova è stato necessario attuare diverse pause. È presente titubanza cognitiva e spesso il paziente si distrae.
L'attenzione nelle sue componenti immediata, selettiva e divisa risulta ridotta. Nel complesso la velocità di elaborazione delle informazioni è ridotta. In una prova in cui viene richiesto di inibire risposte automatiche inadeguate il paziente commette numerosi errori, impiegando un tempo notevolmente superiore alla norma.
Nella lista di Rey si evidenziano severi deficit di recupero spontaneo delle informazioni, mentre nettamente migliore è la prestazione nella prova di riconoscimento multiplo. L'eloquio spontaneo è fluente e informativo; non si osservano deficit di natura afasica nelle prove di denominazione su materiale visivo. Nella prova di fluidità lessicale la prestazione è lievemente inferiore alla norma, con alterata capacità di accesso al magazzino fonemico.
Prestazioni patologiche nelle prove di copia di disegni con e senza elementi di programmazione; le funzioni gnosiche per figure non complesse sono conservate. Le abilità logico-deduttive in un test di livello su dati non verbali sono ridotte. Prestazione patologica in un test per le funzioni esecutive (Weigl test). Nel disegno dell'orologio si osservano deficit di collocamento e posizionamento dei numeri delle ore, come per un deficit misto visuocostruttivo ed esecutivo.
Question time. Sulla base dei risultati dell'esame neuropsicologico, decidi quali diagnosi sindromiche di primo livello eliminare e quali mantenere, aggiungendone eventuali altre, e formula le diagnosi sindromiche di secondo livello.
In sintesi, i risultati dell'esame neuropsicologico evidenziano un deficit della memoria episodica anterograda con profilo frontale, un deficit attentivo-confusionale, deficit disesecutivi e deficit aprassico-costruttivi (secondari in parte al deficit esecutivo e in parte a quello attentivo).
Tra le diagnosi sindromiche di primo livello, i risultati confermano la diagnosi disesecutiva e confusionale con associata una sindrome psicotica. La sindrome amnesica, per il suo profilo frontale, viene inclusa nella sindrome frontale. Compare invece la necessità di inserire una sindrome visuocostruttiva-spaziale, per la presenza - rivelata dall'esame - di deficit visuocostruttivi spaziali.
Il profilo amnesico frontale, l'assenza di afasia, il risultato di 25/30 al MMSE e la presenza di disturbi psicotici ben strutturati (raramente presenti all'esordio di una demenza di Alzheimer) tendono a escludere una sindrome demenziale diffusa di tipo alzheimeriano. I punteggi nelle prove di linguaggio escludono una sindrome afasica; il punteggio nella norma al Beck Depression Inventory (BDI) esclude una depressione primaria, a cui si sarebbero potuti ipoteticamente attribuire i deficit cognitivi e i disturbi psicotici.
Le quattro sindromi convergono in una sindrome frontale; la RM esclude le cause vascolari, neoplastiche e infiammatorie.
Le quattro sindromi di secondo livello convergono in un'unica diagnosi sindromica finale, che orienta a sua volta la richiesta del neuroimaging.
Question time. Qual è la diagnosi sindromica finale? E quale esame anatomico è opportuno richiedere a questo punto del processo diagnostico, per aggiungere una diagnosi anatomica utile alla successiva diagnosi differenziale su base neuropatologica (forma degenerativa, vascolare, neoplastica, infiammatoria, metabolica)?
La diagnosi sindromica finale è una sindrome frontale, con sintomi disesecutivi cognitivo-motivazionali, sintomi confusionali, disturbi psicotici e disturbi visuocostruttivi. A questo punto è opportuna una RM cerebrale per aggiungere una diagnosi anatomica e impostare la diagnosi differenziale su base neuropatologica.
La RM del paziente non evidenzia alterazioni significative, eccetto una lieve atrofia diffusa e alcune aree ischemiche multiple compatibili con l'età. La RM e la storia clinica permettono quindi di escludere una sindrome vascolare, neoplastica o infiammatoria, restringendo la diagnosi differenziale anatomica a una possibile forma degenerativa o metabolica.
Emocromo, B12, omocisteina e SPECT portano alla diagnosi di demenza reversibile da carenza di vitamina B12; terapia sostitutiva e follow-up.
Immaginate di discutere con il medico, dopo avergli portato i risultati dell'esame neuropsicologico e le vostre considerazioni cliniche, quali ulteriori accertamenti il paziente potrebbe eseguire per arrivare a una diagnosi nosografica. Gli accertamenti risultano più mirati e ristretti proprio perché orientati dalla storia clinica e dalla valutazione neuropsicologica.
Il profilo cognitivo-comportamentale sottostante è una demenza con caratteristiche fronto-temporali, caratterizzata da disturbi disesecutivi con associati disturbi confusionali, disturbi visuocostruttivi-spaziali e sintomi psicotici.
La presenza di disturbi confusionali e visuocostruttivi non rientra nella classica demenza frontale, ma può far parte dei sintomi della sindrome simil-frontale associata a carenza di vitamina B12, come riportato nella tabella seguente.
Al paziente fu iniziata una terapia sostitutiva con:
Dopo due settimane dall'inizio della terapia i disturbi cognitivi e comportamentali iniziarono a migliorare, con successivo completo recupero sia sul piano neuropatologico (come mostrato dalla seconda SPECT) sia su quello cognitivo (come evidenziato dal follow-up neuropsicologico). La storia clinica e la valutazione neuropsicologica hanno quindi permesso di superare le iniziali diagnosi di psicosi primaria senile e di demenza di Alzheimer - che avrebbero lasciato il paziente aggravarsi senza terapia - guidando verso diagnosi sindromiche che, passo dopo passo, hanno suggerito accertamenti specifici, fondamentali per la diagnosi nosografica e per la terapia.
La SPECT cerebrale di controllo, effettuata dopo 6 mesi, mostra un aumento del flusso ematico, in particolare a livello della corteccia cerebrale frontale di destra.
Il follow-up neuropsicologico documenta il recupero cognitivo. Il disegno dell'orologio passa da 3/10 al ricovero a 10/10 ai controlli successivi.
Correlazioni anatomo-cliniche, sintesi dei deficit da ipovitaminosi B12 e i meccanismi che ne spiegano i quadri neuropsichiatrici simil-frontali.
Dal punto di vista neuropsicologico, le correlazioni tra il deficit metabolico di determinate aree cerebrali - rilevato con SPECT o PET - e i sottostanti deficit cognitivo-comportamentali aiutano nella diagnosi differenziale tra forme cliniche che condividono i medesimi deficit. Queste correlazioni, fatte dal neuropsicologo, sono un valido aiuto per confermare quali domini cognitivi sono interessati.
Nella demenza reversibile da ipovitaminosi B12 il processo neuropatologico inizia con un danno metabolico a carico dei gangli della base e delle regioni temporali: in questa fase iniziale i disturbi cognitivi sono assenti e predominano i disturbi psichiatrici. Quando, in una fase successiva, l'ipoperfusione dei gangli della base si associa a quella delle regioni frontali, si manifestano problemi cognitivi prevalentemente di tipo disesecutivo.
L'associazione tra ipovitaminosi B12 e disturbi neuropsicologici e neuropsichiatrici è nota sin dalla scoperta della vitamina B12 (1940). Oltre alla demenza, sono descritti disturbi dell'umore e disturbi psicotici, che possono presentarsi anche in modo isolato. La carenza di B12 può dare anche disturbi neurologici quali mielopatia, neuropatia periferica e atrofia ottica, e spesso si associa a un'anemia (megaloblastica) che può però presentarsi anche come segno isolato.
Dal punto di vista clinico-pratico, di fronte a un paziente - soprattutto anziano - con deficit cognitivi, il dosaggio ematico della vitamina B12 deve entrare nello screening di routine.
Tra le cause più comuni di carenza di vitamina B12 vi sono l'alcolismo cronico, la dieta vegetariana, la gastrite atrofica e l'uso degli inibitori di pompa protonica (protettori gastrici).
Per una rassegna completa dei disturbi cognitivi e neuropsichiatrici associati alla carenza di vitamina B12 si rimanda al capitolo:
Blundo C., Gerace C., Ricci M. — An Overview on Vitamin B12 and Dementia with Behavioral and Executive Disturbances. In: Diet and Nutrition in Dementia and Cognitive Decline. © 2015 Elsevier Inc.
Il capitolo discute, fra l'altro, i quattro principali meccanismi attraverso cui la carenza di B12 può causare demenza e manifestazioni neuropsichiatriche:
Una parte dei casi descritti in letteratura mostra un profilo cognitivo-comportamentale compatibile con una disfunzione frontale (sindrome FTD-like): attenzione compromessa, rallentamento ideativo, sintomi psichiatrici e deficit esecutivi, spesso con linguaggio preservato e senza aprassia ideomotoria. In questi casi le manifestazioni neuropsichiatriche sono risultate, in tutto o in parte, reversibili dopo terapia con vitamina B12.