I diversi volti dell'amnesia

Finalità didattiche

Vengono presentati tre casi clinici caratterizzati da tre diverse lesioni cerebrali che sono alla base di tre differenti profili di amnesia globale.

L'allievo potrà esercitarsi sulle valutazioni neuropsicologiche dei tre casi e sui correlati anatomici mostrati dalla RM.

Una seconda finalità è insegnare come, attraverso un utilizzo articolato del Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT), si possa arrivare a definire lo specifico profilo neuropsicologico dell'amnesia di ciascuno dei tre pazienti.

Caso 1 — Paziente S.O.

Donna di 43 anni, destrimane, con 13 anni di scolarità. Circa due anni prima dell'osservazione compare una sintomatologia caratterizzata da oscillazioni del tono dell'umore, con alternanza o coesistenza di stati depressivi e di eccitamento, associata a irritabilità, iperfagia e insonnia. Successivamente iniziano a comparire, secondo i familiari e la paziente stessa, disturbi di memoria per i fatti recenti. Visitata in ambiente psichiatrico, viene posta diagnosi di disturbo bipolare o misto dell'umore e iniziata una terapia farmacologica. La paziente continua a lavorare come donna delle pulizie finché una mattina si sveglia confusa, convinta di dover andare a lavorare quando in realtà era in vacanza. Portata al PS, viene confermata la diagnosi di disturbo bipolare con successivo trasferimento in una clinica psichiatrica.

Durante la degenza la paziente continua a lamentare importanti disturbi di memoria, ma i medici restano convinti che si tratti di un sintomo legato al disturbo dell'umore. Un giorno SO inizia a presentare deficit visivi, per cui viene visitata da un oculista che le prescrive una RM dell'encefalo.

Caso 2 — Paziente D.G.L.

Giovane di 38 anni, destrimane, con 13 anni di scolarità, lavora come militare. In seguito a un'introduzione endorachidea lombare di bupivacaina, effettuata il giorno prima a scopo antalgico, presenta una crisi epilettica generalizzata e viene trasportato al PS in stato di male epilettico (durato circa 12 ore). Al risveglio dal coma farmacologico, dopo circa un mese, DGL presenta una severa amnesia anterograda e retrograda per gli ultimi sei mesi. Esegue diverse RM encefalo seriate.

Caso 3 — Paziente D.R.A.

Donna di 51 anni, destrimane, con 13 anni di scolarità, lavora come insegnante di scuola primaria. Da circa due anni inizia a presentare una sintomatologia ingravescente caratterizzata da cambiamenti del carattere, disturbi di memoria e cadute. Nonostante la richiesta del medico di effettuare una RM dell'encefalo, DRA non accetta di sottoporsi all'esame perché, come spiegherà in seguito, riconosce nei suoi sintomi gli stessi che avevano iniziato a presentare il padre e la sorella, affetti da demenza fronto-temporale diversi anni prima. I sintomi però peggiorano: ha difficoltà nel gestire la spesa, nel cucinare e sul lavoro. Dopo una delle tante cadute comparse negli ultimi mesi, DRA decide di eseguire una RM dell'encefalo.

Question time. Sulla base dei risultati quantitativi dei test dei tre pazienti, prova a descrivere brevemente i profili neuropsicologici di ciascuno. Confronta poi le tue risposte con le descrizioni che seguono.

Profilo neuropsicologico — Caso 1 (S.O.)

Osservazioni comportamentali

La sig.ra SO si mostra motivata, collaborante e parzialmente consapevole dei suoi disturbi.

Attenzione e memoria

La paziente è parzialmente orientata nel tempo e ben orientata nello spazio. Buona la prestazione nelle prove che valutano l'attenzione selettiva e alternata. La memoria a breve termine e di lavoro, valutata con il digit span, appare ridotta.

In una prova di apprendimento di materiale verbale non strutturato la prestazione rivela severi deficit di encoding. La paziente produce numerose intrusioni durante la rievocazione spontanea, sia immediata sia differita. Nel trial di riconoscimento di parole target fra distrattori produce 11 riconoscimenti corretti, ma commette numerosi falsi positivi, di cui 8 su 13 appartenenti alla lista di interferenza. La prestazione è similmente deficitaria per il materiale non verbale.

Linguaggio

L'eloquio spontaneo è fluente ma scarsamente informativo, a causa dei deficit mnesici e della tendenza a confabulare. Le funzioni gnosiche, visuo-spaziali e costruttive sono in ordine.

Funzioni esecutive

Buona la prestazione in un test che valuta le abilità logico-deduttive su stimoli non verbali. Le capacità di pianificazione, programmazione e problem solving, valutate con la Torre di Londra, rientrano nella norma.

Profilo neuropsicologico — Caso 2 (D.G.L.)

Osservazioni comportamentali

DGL arriva puntuale, accompagnato dalla moglie, con l'aiuto della quale viene raccolta la storia clinica. Emerge una marcata difficoltà a rievocare gli eventi del passato e a raccontare i fatti nella giusta sequenza temporale. È abbastanza consapevole delle sue difficoltà, pur con una tendenza a sottovalutarne la gravità. Vengono riferite incapacità ad apprendere nuove informazioni, difficoltà di orientamento in luoghi poco frequentati e una tendenza a riferire fatti mai accaduti (falsi ricordi, verosimilmente legati alla severa amnesia). Dal colloquio emergono umore depresso, sentimenti di inadeguatezza e ansia, confermati da una scala dei disturbi dell'umore (DASS: Depressione 30, Ansia 20, Stress 36 — tutti in range estremamente severo).

Memoria anterograda

Lo span di memoria a breve termine verbale e spaziale è nei limiti, così come l'attenzione selettiva, divisa e sostenuta. L'apprendimento supra-span spaziale (test di Corsi) e verbale (Hebb digit sequences) è severamente deficitario: il paziente non è in grado di apprendere alcuna nuova informazione nel corso di numerose ripetizioni.

In una prova di apprendimento di materiale verbale non strutturato semanticamente (RAVLT), DGL mostra una curva di apprendimento piatta (primi 5 trial: 7-6-7-7-6), seguita da un oblio rapido (Lista A differita 0/15). La prestazione è similmente deficitaria per materiale strutturato semanticamente e per materiale non verbale.

L'apprendimento di associazioni, valutato con le coppie di parole, è compromesso (solo 4 associazioni semplici apprese nelle tre ripetizioni). Con il Face Facts Association Test (associazioni Volti-Informazioni verbali-Posizioni), DGL non raggiunge il criterio di apprendimento in 6 trial successivi, evidenziando severi deficit di binding delle informazioni. Al test del labirinto (matrice 10×10 con solo partenza e arrivo visibili) produce lo stesso numero di risposte casuali in 10 tentativi successivi; la prova non migliora con l'aggiunta di landmarks.

Memoria retrograda

All'Autobiographical Fluency Task per nomi ed eventi, DGL rievoca spontaneamente 18 nomi di persone frequentate al liceo, 14 nei 5 anni successivi e 8 negli ultimi 5 anni; per gli eventi rievoca rispettivamente 10, 7 e 4. Nel test dei Volti Famosi ottiene una prestazione nella norma per età. Non emergono deficit di conoscenza semantica.

Funzioni esecutive

Al Wisconsin Card Sorting Test, DGL completa sei categorie utilizzando 85 carte, con un numero di risposte perseverative nella norma. Non si osservano deficit di problem solving alla Torre di Londra.

Profilo neuropsicologico — Caso 3 (D.R.A.)

Osservazioni comportamentali

La paziente si mostra motivata, collaborante e consapevole dei suoi disturbi.

Attenzione e memoria

La memoria a breve termine e di lavoro, valutata con il digit span, è ai limiti inferiori della norma. In prove di visual search per l'attenzione selettiva e alternata la prestazione rientra nella norma. In una prova di apprendimento di materiale verbale non strutturato si evidenziano deficit di recupero spontaneo, sia immediato sia differito. La riproduzione differita di materiale non verbale risulta invece ampiamente nella norma.

Funzioni esecutive

In una prova di flessibilità cognitiva la paziente completa 4 categorie, commettendo solo alcuni errori perseverativi.

Funzioni gnosiche, visuospaziali e costruttive

Le funzioni gnosiche, visuo-spaziali e costruttive risultano in ordine.

Il test della lista di Rey (RAVLT)

Il test della lista di Rey è un test di memoria verbale largamente utilizzato e tradotto in moltissime lingue. Si presenta qui la versione classica, la più diffusa nel mondo.

Si dice al soggetto: “Ora le leggerò una lista di parole; quando avrò terminato, lei mi dirà tutte quelle che ricorda, non necessariamente nell'ordine. È una lista un po' lunga, ma non si preoccupi: gliela leggerò diverse volte”.

Dopo il primo trial si chiede di dire le parole ricordate; quindi si rilegge l'intera lista chiedendo ogni volta di ripetere tutte le parole, comprese quelle già dette, fino al quinto trial. Dopo il quinto trial si legge una nuova lista (Lista B) e si chiede di rievocarla. Subito dopo si chiede di rievocare la lista A letta cinque volte.

Dopo la rievocazione della lista A successiva alla lista B si attendono 15 minuti, poi si chiede nuovamente di rievocare tutte le parole della prima lista (rievocazione differita). Segue la prova di riconoscimento: si legge una lista composta dalla lista A, dalla lista B e da 16 distrattori, e il soggetto deve dire di volta in volta se la parola era presente nella prima lista. Esistono diverse versioni del RAVLT e il numero dei distrattori può variare.

Come il RAVLT differenzia i diversi profili di memoria

La memoria è un sistema complesso, composto da diversi processi di ordine gerarchico:

• Encoding (codifica) — consente alle informazioni di entrare nel sistema di memoria; senza codifica non vi è consolidamento.
• Consolidamento — le informazioni codificate vengono riverberate e stabilizzate, consentendone l'immagazzinamento.
• Retrieval (recupero spontaneo) — mette a disposizione l'informazione immagazzinata in base alle necessità.

Il RAVLT, per come è strutturato, consente di valutare:

1. l'encoding, attraverso i 5 trial di apprendimento;
2. il consolidamento e l'immagazzinamento, nei trial di rievocazione spontanea differita e di riconoscimento fra distrattori;
3. il retrieval/recupero, contrastando le prove di recupero spontaneo (immediato e a 15 minuti) con la prova di riconoscimento.

Dalla somministrazione della lista di interferenza si ricavano altre informazioni. L'interferenza proattiva indica quanto un apprendimento precedente interferisca con uno nuovo: si valuta confrontando il numero di item rievocati dopo l'ascolto della lista B con il numero di item del primo trial della lista A. L'interferenza retroattiva indica quanto un nuovo apprendimento interferisca con quello precedente: si calcola confrontando il numero di item rievocati dalla lista A dopo la lista B con il quinto trial della lista A.

Confrontando i tre pazienti si osserva che DRA presenta una sensibilità all'interferenza proattiva, mentre SO e DGL manifestano un'interferenza retroattiva.

Un'ulteriore informazione riguarda, nel trial di riconoscimento, il numero e il tipo dei falsi riconoscimenti. Numerosi falsi positivi (FP) tutti appartenenti alla lista B di interferenza suggeriscono un problema di source memory, ossia la capacità di rievocare il ricordo discriminandone anche il contesto (la “fonte”) di apprendimento: la paziente SO, per esempio, ricordava di aver sentito la parola ma non sapeva discriminare se fosse della lista A o B. Se i FP non riguardano esclusivamente la lista B è presente anche una confabulazione, corroborata dal numero di intrusioni nella rievocazione spontanea.

I profili RAVLT dei tre pazienti

Di seguito tre grafici relativi alle prestazioni mnesiche dei tre pazienti al RAVLT.

Question time. Sulla base dei grafici A, B e C, prova a indicare quale dei tre pazienti presenta prevalentemente un deficit di codifica, quale di consolidamento e quale di retrieval. Confronta poi con i commenti che seguono.

Commento ai grafici A, B, C

Grafico A. Nei primi 5 trial di apprendimento SO e DGL hanno un profilo simile, mentre DRA ottiene una prestazione migliore. Da questo grafico non è ancora possibile capire se il problema sia di codifica o di consolidamento.

Grafico B. Tutti i pazienti, sia pure in misura diversa, hanno difficoltà a rievocare spontaneamente le informazioni dopo 15 minuti. Anche da questo risultato non si può stabilire se il deficit dipenda dalla codifica o dal consolidamento/immagazzinamento.

Grafico C. Questo grafico chiarisce finalmente la natura dei tre profili.

Caso 1 (SO). Rievoca 11/15 parole della lista A, ma commette numerosi FP non esclusivamente della lista B (8 FP della lista B e 5 altri). Insieme alle numerose intrusioni nella rievocazione spontanea, ciò indica una tendenza a confabulare e a commettere errori di source memory. Nei 5 trial non presenta apprendimento sopra-span (4-6-6-5-4): il profilo mostra un deficit di codifica associato alla confabulazione, con un parziale consolidamento (11 riconoscimenti corretti). Questo profilo caratterizza le amnesie diencefaliche, in cui prevalgono confabulazioni ed errori di source memory secondari al coinvolgimento dei corpi mammillari. A seconda delle strutture del circuito di Papez danneggiate, il profilo può avvicinarsi a quello ippocampale o a quello frontale.

Caso 2 (DGL). Nei 5 trial non presenta apprendimento sopra-span (7-6-7-7-6), mostra interferenza retroattiva e un rapido decadimento della traccia, rievocando 0 elementi sia nella rievocazione differita sia nel riconoscimento, senza falsi positivi. Ha quindi un deficit di codifica con consolidamento deficitario. Questo profilo caratterizza le amnesie bi-ippocampali.

Caso 3 (DRA). Codifica meglio nei trial di apprendimento, presenta interferenza proattiva e una rievocazione spontanea differita deficitaria; nel riconoscimento, però, riconosce 15/15 elementi commettendo solo 3 FP. La prestazione indica un deficit di retrieval, ma non di codifica, consolidamento o immagazzinamento. Questo profilo caratterizza le amnesie frontali.

Per ciascun paziente si dispone delle immagini di risonanza magnetica. Osservandole insieme ai dati neuropsicologici è possibile formulare una correlazione anatomo-funzionale che spieghi i deficit rilevati.

RM del paziente 1 (S.O.)

RM del paziente 2 (D.G.L.)

RM del paziente 3 (D.R.A.)

Question time. Sulla base dei dati riportati, osserva le immagini RM dei tre pazienti e prova a descrivere la localizzazione delle lesioni, formulando una correlazione anatomo-funzionale che spieghi i deficit neuropsicologici di ciascuno. Confronta poi con l'analisi che segue.

Analisi RM — Paziente 1 (S.O.)

La RM di SO evidenzia una lesione diencefalica compatibile con un craniofaringioma. Il processo espansivo invade la regione soprasellare ed esercita una compressione sul chiasma dei nervi ottici, responsabile del deficit visivo. Spinge inoltre sulle pareti del III ventricolo comprimendo l'ipotalamo con i suoi nuclei, i corpi mammillari, il fornice e i fasci mammillo-talamici. L'interessamento di queste strutture del circuito della memoria di Papez è alla base dell'amnesia della paziente.

Lesioni vascolari, neoplastiche, traumatiche o secondarie a etilismo cronico (sindrome di Korsakoff da carenza di vitamina B1) possono danneggiare le strutture di questo circuito e determinare un'amnesia diencefalica. Le amnesie diencefaliche presentano profili diversi a seconda delle strutture coinvolte: voluminosi craniofaringiomi come questo comprimono gran parte delle strutture diencefaliche e possono dare quadri simili alle amnesie ippocampali, dalle quali si differenziano per le più numerose confabulazioni; in altri casi si osservano profili più frontali.

Analisi RM — Paziente 2 (D.G.L.)

La RM di DGL evidenzia una marcata atrofia circoscritta ai due ippocampi. Il danno della corteccia ippocampale si correla con il profilo di un'amnesia “pura” ippocampale, caratterizzata da deficit di apprendimento (supra-span piatto), di codifica e da oblio rapido, da cui dipendono i deficit concomitanti di recupero spontaneo e nella prova di riconoscimento.

Analisi RM — Paziente 3 (D.R.A.)

La RM di DRA evidenzia il cavo operatorio di un voluminoso meningioma fronto-dorso-mesiale sinistro asportato chirurgicamente. La lesione è compatibile con un'amnesia frontale: per un deficit di retrieval, il paziente non è in grado di rievocare spontaneamente ricordi che però non sono persi (consolidamento e immagazzinamento preservati), come dimostra la capacità di riconoscere 15 elementi su 15 commettendo solo 3 FP.

Conclusioni — Paziente 1 (S.O.)

La valutazione di SO mostra un profilo mnesico con ridotta capacità di codifica (apprendimento supra-span deficitario) e consolidamento ridotto (11 riconoscimenti corretti ma 13 falsi positivi), cui si associano difficoltà di source memory e confabulazioni, compatibili con una compromissione delle strutture diencefaliche. Le altre funzioni cognitive esplorate sono ben conservate.

È interessante notare come i disturbi emotivo-comportamentali della paziente fossero stati attribuiti a un disturbo bipolare o misto dell'umore, per cui per due anni fu seguita in ambiente psichiatrico e curata con psicofarmaci. In realtà i suoi disturbi neuropsichiatrici presentavano elementi di continuità ma anche di discontinuità con i disturbi psichiatrici della sfera affettiva: l'assenza di una precedente storia psichiatrica, l'articolazione emotiva meno complessa, la relativa stabilità dei sintomi senza la tipica fluttuazione del disturbo bipolare, la precoce comparsa di un ingravescente disturbo della memoria, la persistente iperfagia e la comparsa di uno stato confusionale acuto relativamente disarticolato dalle manifestazioni psicopatologiche.

Solo la comparsa di un deficit neurologico somatico facilmente obiettivabile, come il deficit visivo, spostò il focus diagnostico dall'area psichiatrica a quella neurologica. Tra le due aree si colloca la vasta, e spesso poco considerata, area delle patologie di confine tra psichiatria e neurologia. In questo caso la sintomatologia neuropsichiatrica si spiega con la localizzazione della lesione in una regione critica, il diencefalo, per la regolazione dell'umore, della memoria e delle funzioni omeostatiche.

Conclusioni — Paziente 2 (D.G.L.)

DGL presenta severi deficit di memoria anterograda, caratterizzati da deficit di apprendimento e di codifica (deficit di supra-span e di binding di associazioni verbali e visuo-verbali). In particolare, l'informazione nella memoria a breve termine presenta un oblio rapido, verosimilmente per una compromissione dei processi di riverbero che consentono il consolidamento a lungo termine. Il quadro è compatibile con un danno ippocampale bilaterale, essendo il deficit esteso sia alle informazioni verbali sia a quelle non verbali. La marcata difficoltà ad apprendere nuovi percorsi (test del labirinto), anche con landmarks, è verosimilmente legata a un danno dell'ippocampo destro nelle sue porzioni più posteriori.

Quanto alla memoria autobiografica, DGL presenta un gradiente temporale, con maggiore difficoltà a ricordare gli eventi degli ultimi anni. Il profilo è congruente con un danno bilaterale degli ippocampi esteso anche alle porzioni più posteriori, come mostrano le immagini RM con marcata atrofia ippocampale in tutta l'estensione.

Conclusioni — Paziente 3 (D.R.A.)

Il profilo neuropsicologico di DRA, caratterizzato prevalentemente da difficoltà attentive e mnesiche compatibili con un'amnesia frontale, è congruente con un danno anatomo-funzionale prodotto da un voluminoso meningioma in sede fronto-dorso-mesiale sinistra, come mostrano le immagini RM con il cavo operatorio conseguente all'asportazione della neoplasia.